2015/7/27我们国家为什么如此重视电子病历?(四)

 

     电子病历系统(Electronic Medical Record ,EMR)是以医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。

      模板格式

  (1) 纸张尺寸
  (2) 页面设置
  (3) 版面要求
  (4) 病案纸样式


  制作方法
  简述电子病历
  (1) 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点
  用Word作为编辑器来制作病历模板,病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。
  ①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内,目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动,必须在页眉中建立一个表格,将姓名、科别、床号、病案号框在其中,留出相应的空格,医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格,以避免错行。
  ②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式,这样打印出来不显示表格结构,使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除,使页眉与病历内容 之间保持适当的空间。
  ③页脚应包括医院名称和页码,一般应根据各个医院规定的要求进行设计。
  (2)电子病例模板内容设计要点
  ①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格,前六项内容为一列,并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式,调整适当列宽,使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐,输入内容不会错动。
  ②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
 

     使用注意事项

  (1) 必须做好系统数据初始设定工作
  (2) 严格安全管理
  (3) 严密组织数据切换
  (4) 保证相互之间的组织协调
  (5) 加强医务人员保密安全教育
  (6) 严格医嘱查对制度
  (7) 电子病例模板规范
  (8) 加强管理监控

 




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